5b) Ausgesuchte abdominelle Erkrankungen mit kurzen Erklärungen:

Freie Flüssigkeit

Freie intraabdominelle Flüssigkeit kann in der CT ab einer Menge von ca. 50 ml nachgewiesen werden. Am häufigsten sammelt sich die Flüssigkeit perihepatisch, perisplenisch, entlang der parakolischen Rinnen und im Douglasraum an. Sie sind als meist hypodense Säume um das kontrastmittelgefüllte Darmlumen und die kontrastierten parenchymatösen Organe zu erkennen und setzen sich hyperdens vom angrenzenden Fettgewebe ab.

Aszites

Durch erhöhten venösen Druck (Herzinsuffizienz, Pfortaderverschluss, Leberzirrhose etc.) oder verminderten kolloidosmotischen Druck (Hypoalbuminämie) kommt es zur Transsudation einer eiweissarmen Flüssigkeit in den Peritonealraum. Entzündungen (Peritonitis, Pankreatitis, Gastroenteritis) führen zur Bildung von eiweissreichem Aszites. Häufig findet sich auch Aszites infolge von abdominellen Tumorerkrankungen.

In der CT zeigt sich der Aszites als hypodenser, die intraperitoneal gelegenen Organe umgebender Saum, der je nach Eiweissgehalt Dichtewerte zwischen 0 und 30 HE aufweist. Dabei kann es zu einer Verlagerung oder Kompression der Organe kommen.




Intraabdominelle Blutung

Blutungen in die Bauchhöhle sind in der Mehrzahl Folge eines stumpfen Bauchtraumas, können aber auch durch Tumoren oder Darmperforationen bedingt sein. Sie stellen meist einen lebensbedrohlichen Zustand dar. Im Gegensatz zu Aszites weist Blut eine höhere Dichte auf, die in etwa strömendem Blut (50-60 HE) entspricht. Innerhalb von Tagen sinkt die Dichte deutlich auf Werte zwischen 0 und 20 HE ab, wobei Nachblutungen anhand des hyperdens dargestellten frischen Blutes erkannt und lokalisiert werden können.




Leber

Fettleber (steatosis hepatis):

Zu einer Fettleber mit vermehrter Fetteinlagerung in die Hepatozyten kommt es z.B. durch Adipositas, Diabetes mellitus, Alkoholabusus und chron. Entzündungen. Da Fett negative Hounsfield-Werte aufweist, kommt es CT-morphologisch zu einer diffusen Dichteminderung des Lebergewebes. Im Nativ-Scan stellt sich das Lebergewebe im Vergleich zur Milz hypodens dar. Lebermetastasen können sich davon hyperdens absetzen. Ist die Leberverfettung auf ein oder wenige umschriebene Bezirke beschränkt, spricht man von einer fokalen Leberverfettung. Der Dichteunterschied zwischen normalem und verfettetem Lebergewebe bleibt auch nach intravenöser Kontrastmittelgabe erhalten.

Zirrhose:

Fortschreitender bindegewebiger Umbau des Leberparenchyms infolge von chron. Entzündungen (Hepatitis, Cholangitis) oder von Leberverfettung führt zur Leberzirrhose. Dabei kommt es zu einem zunehmenden Verlust an funktionsfähigem Lebergewebe mit knolliger Umwandlung und relativer Grössenzunahme des linken Leberlappens sowie des Lobus caudatus. Im CT erscheint die Leberoberfläche oft höckrig und die Portalgefässe wirken rarefiziert. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe ist die Leberparenchymanfärbung vermindert. Häufig zeigen sich als indirekte Zeichen der mit einer Zirrhose einher gehenden portalen Hypertonie zusätzlich Aszites, Splenomegalie und Kollateralkreisläufe.






Leberzysten

Solitäre Leberzysten können einen Durchmesser von bis zu 20 cm erreichen. Multipel in der Leber verteilte Zysten, welche die gesamte Leber durchsetzen können (Zystenleber), sind häufig im Rahmen einer Hamartose mit Nieren- und Pankreaszysten vergesellschaftet. Zysten stellen sich in der CT als glatt begrenzte hypodense Läsionen dar, deren Dichtewerte im Bereich von Wasser liegen. Sie nehmen typischerweise kein Kontrastmittel auf.






Hämangiome

Die häufigsten benignen Lebertumoren sind die Hämangiome. Sie können erhebliche Ausmasse annehmen. In der Nativ-CT stellen sie sich als glatt begrenzte hypodense Läsionen mit inhomogener Binnenstruktur dar. Typisch und wegweisend ist die Dynamik ihrer Kontrastmittelaufnahme, welche in den Randgebieten beginnt und anschliessend nach innen fortschreitet (Irisblenden-Phänomen).

Beachte wandverdickter Ösophagus - V.a. Ösophaguskarzinom






Metastasen

Bei Kolon-, Mamma-, Bronchial- und Nierenkarzinomen sowie bei Uterustumoren werden häufig Lebermetastasen beobachtet. Die Metastasen erscheinen in der Nativ-CT meist hypodens und sind im Gegensatz zu Zysten unscharf abgegrenzt. Gelegentlich können Verkalkungen nachgewiesen werden. Ihre Kontrastmittelaufnahme ähnelt der des Primärtumors und zeigt in der Mehrzahl eine Kontrastmittelmehraufnahme in der Peripherie der Metastase bei zentraler Hypodensität. In einigen Fällen sind sie jedoch hypervaskularisiert und demarkieren sich in einer arteriellen Phase als hyperdense Herde.






Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Das HCC ist der häufigste primäre Lebertumor und entsteht meist auf dem Boden einer Leberzirrhose. Es kann solitär, multizentrisch und diffus auftreten. In der Nativuntersuchung stellt es sich als gering hypo- bis isodenser Tumor dar, der das umgebende Lebergewebe verdrängt. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe findet sich ein generalisiertes oder ringförmiges Enhancement mit kapselartiger Begrenzung. Ein Tumoreinbruch in die Leberpforte mit Pfortaderthrombose ist bei ca.
einem Drittel der Erkrankten nachzuweisen.



Gallenblase

Gallensteinerkrankungen

Die Diagnostik der Cholelithiasis ist eine Domäne der Sonographie. In der CT können Gallensteine bei unterschiedlicher Röntgendichte zur umgebenden Gallenflüssigkeit (0 bis ca. 50 HE) nachgewiesen werden. Gallensteine bestehen in aller Regel aus Cholesterin oder Bilirubin und sind teilweise schalig verkalkt. Insbesondere verkalkte Gallensteine sind CT-technisch darstellbar, gallenisodense Konkremente können der Darstellung allerdings entgehen.




Entzündung der Gallenblase

Häufige Folge von Gallensteinen ist eine Cholezystitis mit Gallenstau. Computertomographisch zeigt sich eine vergrösserte Gallenblase mit umgebendem hypodensem Flüssigkeitssaum. Die Gallenblasenwand erscheint verdickt und nimmt als Zeichen der Entzündung Kontrastmittel auf. Zeichen eines Gallenblasenempyems sind ein stark ausgeprägtes Enhancement mit unregelmässig konturierter Gallenblasenwand.



Cholestase



Nachweis gestauter intrahepatischer Gallengänge





Pankreas

Entzündungen der Bauchspeicheldrüse

Die akute Pankreatitis ist meist biliärer Genese oder alkoholinduziert. Dabei werden serös-exsudative und hämorrhagisch-nekrotisierende Formen abgegrenzt.

Bei der ödematösen oder serös-exsudativen Verlaufsform stellt sich computertomographisch ein vergrössertes Organ, teilweise mit umgebenden Flüssigkeitssaum, dar. Die perirenalen Faszien wirken verdickt. Unter intravenöser Kontrastmittelgabe kommt es zu einer gleichmässigen Kontrastierung des Parenchyms.

Bei der hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis stellen sich computertomographisch ausgeprägte Exsudat- und Nekrosemassen um das Pankreas dar, von denen sich das Organ teilweise nicht mehr abgrenzen lässt. Die Bauchspeicheldrüse weist im Nativ-Scan durch hyperdense Hämorrhagien eine ungleichmässige Dichte auf und kontrastiert nach intravenöser KM-Gabe inhomogen, wobei sich Nekrosen und Ischämiebezirke von normalem Pankreasgewebe gut differenzieren lassen. Die an die Exsudatzonen angrenzenden Faszien sowie das Peritoneum weisen eine im Krankheitsverlauf zunehmende Kontrastmittelanreicherung auf. Im fortgeschrittenen Stadium können sich die Exsudate von retroperitoneal bis in die Bursa omentalis oder ins Mediastinum ausbreiten. Sind sie von einer Wand umschlossen, können sie als Pseudozysten imponieren, die durch Einblutungen hyperdens werden können. Durch Infektion der Exsudate kann es zu Abszedierungen kommen, die sich an Gaseinschlüssen erkennen lassen.

Bei der chronischen Pankreatitis steht die alkoholinduzierte Entstehung im Vordergrund. Bei langsam fortschreitenden multifokalen Entzündungen im Drüsenkörper sind anfangs oft keine CT-morphologischen Veränderungen nachweisbar. Erst bei zunehmender bindegewebiger Umwandlung der Bauchspeicheldrüse zeigt sich eine Schrumpfung des Organs mit konsekutiver Gangerweiterung, die auch obstruktiv bedingt sein kann. Häufig finden sich vor allem periduktal gelegene Verkalkungen, die sich im Nativ-Scan gut darstellen lassen. Nicht selten kommt es zur Ausbildung von Pseudozysten, die auch weit vom Pankreas entfernt im Oberbauch liegen können. Unter intravenöser KM-Gabe lassen sich diese sowie ein erweiterter Pankreasgang besser abgrenzen.



Pankreaskarzinom

Die Mehrheit der Pankreaskarzinome liegen im Pankreaskopf. Klinisch herrschen deshalb die Zeichen einer Gallengangsobstruktion (schmerzloser Ikterus) vor. Durch Infiltration der benachbarten Gefässe und Umgebungsinfiltration sind früh die Grenzen der Resektabilität erreicht. Zur Frühdiagnose ist eine Untersuchung in Dünnschichttechnik in arterieller und portalvenöser Kontrastmittelphase hilfreich.

CT-morphologisch lässt sich der Tumor als Raumforderung mit unregelmässiger Organkonfiguration feststellen. Ein Kalibersprung des Ductus pancreaticus bzw. choledochus kann nachweisbar sein. Im Nativ-Scan stellt sich das Tumorgewebe meist isodens zum umgebenden Parenchym dar, nach intravenöser Kontrastmittelgabe ist der Tumor in einer frühen Phase oft hypodens. Organüberschreitendes Wachstum kann sich durch streifige Ausläufer in die Umgebung zeigen. Die Einengung eines benachbarten Gefässes (Encasement) ist ein Zeichen für die Infiltration des Tumors.





Magen

Magenkarzinom

Das Magenkarzinom ist ein häufiger Tumor des Gastrointestinaltraktes. Die Untersuchung mittels der CT erfordert eine gute Distention und Relaxation des Magens (z.B. durch Gabe von Butylscopolamin) sowie Füllung mit ausreichend Wasser oder Kontrastmittel.

Die Primärdiagnostik erfolgt meist durch Endoskopie und Probenentnahme. Die Computertomographie besitzt vor allem Bedeutung im Nachweis von Lymphknoten- und Organmetastasen.

CT-morphologisch lässt sich der Tumor als Wandverdickung (normale Magenwand ca. 4 mm) darstellen, kann aber auch als weichteildichte Raumforderung imponieren. Ab einer Wanddicke von ca. 2 cm ist die Serosa meist durchbrochen. Die Mehrzahl der Magenkarzinome nimmt Kontrastmittel auf und lässt sich so von der normalen Magenwand abgrenzen. Ein organüberschreitendes Wachstum zeigt sich durch strangförmige Ausläufer in die Umgebung sowie das Fehlen einer abgrenzenden Fettschicht zu den Nachbarorganen.





Dünndarm

Morbus Crohn (Enteritis regionalis)

Der Morbus Crohn gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und kann alle Abschnitte des Darmes befallen. Am häufigsten findet er sich aber im terminalen Ileum. Durch Lymphfollikel kommt es anfangs zu einer Schwellung der Schleimhaut. Mit fortschreitender Erkrankung kommt es zur Ausbildung von Lumeneinengungen und Fissuren, aus denen sich Fisteln mit Schlingenabszessen und Darmadhäsionen entwickeln können.

CT-morphologisch wegweisend ist eine Darmwandverdickung, vor allem im Bereich des terminalen Ileums. Durch die Entzündung kann die Aussenkontur gegenüber der Umgebung unscharf abgegrenzt sein. Fistelbildungen können als strangförmige Strukturen erkennbar sein oder sich durch Gas- bzw. Kontrastmittelfüllung demarkieren. Abszesse sind durch eine stark kontrastmittelaufnehmende Kapsel um einen hypodensen Inhalt charakterisiert. Zur Differenzierung ist eine ausreichende Kontrastmittelfüllung des Darmes hilfreich.





Kolon

Kolorektale Tumoren

Das kolorektale Karzinom befällt bevorzugt Sigma und Rektum und entsteht häufig durch Entartung von Polypen. Wichtig für die CT-Diagnostik ist eine gute Kontrastmittel- oder Wasserfüllung des Kolons. In frühen Tumorstadien kann eine verdickte Darmwand dargestellt werden. In weiter fortgeschrittenen Tumorstadien stellt sich eine kontrastmittelaufnehmende weichteildichte Raumforderung dar, die das Darmlumen einengen kann. Mangelnde Abgrenzbarkeit des perirektalen Fettgewebes sowie streifige Ausläufer sprechen für ein organüberschreitendes Tumorwachstum. Häufig finden sich kontrastmittelaufnehmende Lymphknotenmetastasen im perirektalen Fett.





Divertikulitis

Eine häufige Erkrankung älterer Menschen in Industrieländern ist die Divertikulose, die bevorzugt das Sigma befällt.

Entzünden sich die Divertikel, kommt es zur Divertikulitis, die sich auf das umgebende Gewebe ausbreiten kann. Durch Perforation in die freie Bauchhöhle kann es zur Entstehung von (gedeckten) Abszessen kommen.

Für die Untersuchung mittels CT sollte eine rektale KM-Applikation vorgenommen werden. CT-morphologisch stellen sich die Divertikel als luft- oder kontrastmittelgefüllte Ausstülpungen der Darmwand dar. Durch eine Entzündung kommt zur Schwellung der Schleimhaut mit Darmwandverdickung. Die entzündliche Reaktion führt zu einer Verdickung umgebender Faszien. Eine intravenöse Kontrastmittelgabe führt zu einer vermehrten Kontrastierung der entzündeten Schleimhaut und möglicher Abszessmembranen.




Nieren

Zysten

Nierenzysten sind die häufigsten benignen Nierenveränderungen und treten mit steigendem Lebensalter zunehmend häufig auf. Im Rahmen einer Hamartose sind sie mit Leber- und Pankreaszysten vergesellschaftet. In der CT sind sie ein häufiger Zufallsbefund. CT-morphologisch weisen sie die typischen Kriterien einer Zyste auf. Sie stellen sich als glatt begrenzte, rundliche hypodense Strukturen dar, deren Inhalt Dichtewerte ähnlich dem Wasser aufweist. Sie können multipel oder solitär auftreten und sind gehäuft subkapsulär gelegen.

Malignome der Nieren

Das Nierenzellkarzinom ist der mit Abstand häufigste maligne Tumor der Nieren. Es verläuft klinisch oft unauffällig und ist häufig ein Zufallsbefund in der CT. Dabei stellt sich oft schon in einem Nativ-Scan eine verformte Nierenrinde dar, die durch Gefässneubildungen hyperdens erscheinen kann und sich in den Perirenalraum vorwölbt. Zum Teil lassen sich auch Verkalkungen nachweisen. Nach intravenöser Kontrastmittelapplikation erscheint der Tumor abhängig von der Vaskularisation meist vorübergehend hyperdens, grenzt sich dann aber hypodens gegen das gesunde Parenchym ab. Eine Tumorinfiltration in Nierenvenen oder -kelchsystem ist häufig. Zur Beurteilung des Nierenkelchsystems ist eine Untersuchung in der Ausscheidungsphase nach ca. 3 Minuten hilfreich.




Gefässsystem

Abdominelles Aortenaneurysma

Aneurysmatische Erweiterungen der Aorta abdominalis sind nahezu ausschliesslich arteriosklerotischer Genese. Luetische, mykotische oder traumatische Formen sind selten. Zum überwiegenden Teil liegen die abdominellen Aneurysmen unterhalb der Nierenarterienabgänge (infrarenales Aortenaneurysma). Ein Übergang auf die Iliakalarterien ist häufig.

Pathologisch unterscheidet man das echte Aneurysma, das disseziierende Aneurysma mit Einriss der Intima und Einblutung in die Aortenwand und das Aneurysma spurium, welches einem abgekapselten Hämatom um die Aorta entspricht.

In der CT sollte die Untersuchung in einer frühen, arteriellen Kontrastmittelphase mit einer Scanverzögerung von ca. 25 Sekunden durchgeführt werden.

CT-morphologisch finden sich meist Verkalkungen der Aorta. Ab einem vergrösserten Aussendurchmesser der Aorta von über 4 cm oder nach distal zunehmendem Aortendurchmesser wird von einem Aneurysma ausgegangen. In vielen Fällen ist ein Teil des erweiterten Gefässlumens thrombosiert. Der Thrombus kann symmetrisch zirkulär oder sichelförmig der Gefässwand anliegen und lässt sich deutlich hypodens von dem kontrastierten Gefässlumen abgrenzen. Bei länger bestehender Erkrankung können Usuren an den angrenzenden Wirbelkörpern nachgewiesen werden.

Zum disseziierenden Aortenaneurysma kommt es durch Einriss der Intima mit Ausbildung eines intramuralen Hämatoms. Durch einen zusätzlichen weiter distal gelegenen Intimariss kann es zur Ausbildung eines zweiten durchströmten Lumens kommen. Es können dann ein echtes und falsches (intramurales) Lumen unterschieden werden, die computertomographisch kontrastmittelgefüllt dargestellt werden.

Ein rupturiertes Aortenaneurysma kann an einer Konturunschärfe der Gefässwand zum umgebenden Fettgewebe erkannt werden und führt zu oft ausgedehnten Blutungen in die Bauchhöhle. Teilweise kann das Leck anhand eines Kontrastmittelaustritts lokalisiert werden.

Verläuft der Blutaustritt langsam und chronisch, kann eine fibrotische Kapsel um das Hämatom entstehen, was zur Ausbildung eines Aneurysma spurium (Pseudoaneurysma) führt. Computertomographisch lässt im sich in diesem Bereich eine Unterbrechung der Aortenwandverkalkung nachweisen.